区医疗保障分局2022年上半年工作总结及下半年工作思路
xxxx年上半年，区医疗保障分局认真贯彻区委区政府和市医保局的决策部署，全局上下以学习贯彻落实党的十九大、十九届四中全会精神为动力，始终坚持把满足群众的民生需求作为工作的出发点和落脚点，立足医保工作实际，以“六个持续”不断创新工作方法、提升工作效能、优化医保服务，大力推进医保事业发展。现将有关情况汇报如下：
一、上半年x项亮点工作
（一）持续推进医保惠民政策落实，医疗保障工作逐步完善。一是基本医疗保障应保尽保。截至目前，全区基本医疗保险参保xx.xxxx万人，其中职工医保参保xx.xxx万人，比去年底增加xxxx人；城乡居民医保参保xx.xxxx万人，比去年底增加xxxx人；生育保险参保xx.xxxx万人，比去年底增加xxx人。瓯海区户籍人口xx.xxxx万，应参保人数xx.xxxx万，已参保xx.xxxx万，户籍人口基本医疗保险参保率达xx.xx%，基本应保尽保。二是长护险制度实施有效推进。自xxxx年x月x日我市施行以来，我局全面落实市级长护险的执行标准，全区长期护理保险工作由泰康人寿公司中标开展承办，按照市级安排时间节点完成签约、宣传等工作。x市长护险目前覆盖市区约xx万市区职工医保参保人（含退休），其中瓯海区约xx.xx万人，瓯海区现有长护险协议定点机构x家。截至xxxx年x月xx日，瓯海区咨询申请长护险的共有xxx人，申请受理xxx人，已受理评定完成xxx人，其中评定通过的有xxx人（重度一级xx人，重度二级xx人，重度三级xx人），通过率达xx.x%。目前已享受长护险待遇的有xxx人，居家亲情护理xx人，机构上门护理xx人，养老机构护理x人。
（二）持续推进“最多跑一次”改革，业务效能逐步提升。一是全面深化网上办、掌上办。在巩x有“最多跑一次”示范区创建成果基础上，实施提高网上办、掌上办x条具体措施，确保完成网上办、掌上办的受理量达xx%以上的硬任务，截至目前，我局网办率达到xx.xx%；x月初完成特殊病种省内异地就医直接结算，参保人办理特病登记后在省内市外二级以上医x点医院直接刷卡结算特殊门诊，让参保患者省内特殊病种门诊就诊“零跑腿”。二是积极做好新增申报医保药店核查工作。严格按照市局新的申报流程和评分标准，组织初审新增两定机构申报材料，合理制定实地核查计划，牵头开展x批次核查，上半年共完成核查xx家。根据年初确定配额，截至目前，第一批符合条件的x家药店已通过专家评审，基本完成信息系统验收，进入了签订服务协议阶段；第二批已进入汇总报审核阶段。同时，完成xx家两定机构变更信息的指导帮扶，完成xx家到期机构的续签补签工作。
（三）持续推进医保基金监管，帮扶、监管工作初见成
效。全区现有定点医药机构xxx家，分别为定点零售药店xx家，定点医疗机构xx家，其中公立医疗机构xx家，私立医疗机构x家，无三级医院，二级医疗机构x家，一级及以下xx家。一是深入开展两定机构检查工作。根据市局统一工作部署，疫情防控期间圆满完成全区xx家定点零售药店专项巡查工作。公立医疗机构自查自纠取得实效，通过实地督导，核定全区违规及退还金额共计xxxxx.xx元，涉及xxxx人次，提前完成地毯式检查。此外，上半年共调查外伤件xxx余件，发现欺诈骗保件x件，追回医保基金xxxx元。并组建x个检查小组，结合《x市基本医疗保险定点医药机构“双随机、一公开”检查实施方案》工作要求开展全辖区两定机构巡查全覆盖，查出问题两定机构xx家，根据两定机构协议内容给予相应处罚。二是协助成立全市首个医x点零售药店协会。为加强医x点零售药店的行业自律，进一步筑牢医保基金安全防线，于今年x月份协助全区医x点零售药店正式成立x市瓯海区医x点零售药店协会，并实现xx家医x点零售药店xxx%全覆盖。
（四）持续推进药械集中采购和药价监管，医药环境逐步清朗。一是稳步推进药械集中采购工作。经费审核走在前列，完成省药械采购平台xxx.xx万元采购经费初审，第一批药品集采结算率暂列全市首位。机构签约全面达标，已全部完成第二批药品集采网上采购工作并报送市局，共涉及xx家公立医疗机构，实现第一批、第二批合同签订率xxx%。二是积极落实医药价格监管工作。医药服务价格改革步伐加快，率全市之先完成区级x家公立医院控总量腾空间责任书签订。药品价格调整按时规范，梳理汇总全区公立医疗机构耗材零加成和医疗服务价格调整情况，调整完成麻醉药品、第一类精神药品以及中药饮片价格，传达执行省医疗机构心胸外科和麻醉类医用耗材集中采购（第一阶段）中标结果，确保辖区药品价格合理供应。
（五）持续推进医保精准扶贫，医疗救助保障全面落实。在“三服务”活动、“医保在你身边”志愿服务活动和政策宣传的基础上，健全常态长效机制，真正把解决“两不愁三保障”问题融入日常、抓在日常，实现了资助参保率xxx%，医疗救助政策落实率xxx%。此外，一是实现了医疗救助对象个人自负医疗费兜底保障。xxxx年起通过在商业保险公司购买补充商业医疗保险的方式，于全市率先对医疗救助对象符合医保政策范围内的住院医疗费用，在基本医保、大病保险及医疗救助等报销后，其个人自负部分予以全额救助。x月份启动全区医疗救助对象购买补充商业保险公开招投标工作，预计全年保费支出xxx万元。此举将基本避免全区“因病致贫、因病返贫”现象的发生。二是实现了医疗救助一站式结算。在为配合“最多跑一次”改革，本着“让数据多跑路，让群众少跑腿”的出发点，医疗保障局经多方努力，于xxxx年x月xx日在统筹区实现了医疗救助对象一站式结算，医疗救助对象在定点医院住院结算时，在基本医疗保险和大病保险报销后，一站式即时结算医疗救助金额，让医疗救助对象不用垫付医疗费，零跑报销医疗救助。现全区所有开展住院业务的定点医院都已实现医疗救助一站式结算。
（六）持续推进医保支付方式改革，助推医保支付体系建设不断完善。市级阶段性任务全部完成，瓯海全区提供住院服务的医x点机构已xxx%纳入改革，医保支付改革病例入组率已达xx%以上。各项规定动作执行到位，积极对接市局相关处室和DRGs项目组，重点督导x市x医院等医疗机构，整改更新中药饮片编码，完成病案接口改造和xxxx年数据填报。协调排查区第三人民医院等住院结算数据，助推DRGs点数付费改革顺利实施，完善医保支付体系。
二、存在问题与不足
回顾上半年的工作，我们虽然取得了一些成绩，但我们清醒地认识到一些工作进展不快、成效不彰，主要存在以下问题与不足。
（一）信息化建设滞后。因上级医保信息系统滞后，部门数据不能适时共享，导致跨统筹区住院无法进行医疗救助“一站式”结算，造成救助对象垫付资金、医院多头上报结算资料、享受“一站式”结算的参保对象少和部分救助对象信息知晓信息遗漏现象，导致救助对象“多跑腿”，报销不便利等问题。同时，导致基层医保经办在工作开展中经常处于“受制于人”的被动局面，无法有效开展工作。
（二）医保机构编制不足。机构改革后，基层医保局普遍面临工作人员不足的问题，在一定程度上已影响到医保工作的有效开展。
三、下半年x项重点工作
当前，医保工作开局良好，但仍需进一步加快节奏、提高效率，拼劲实现全区医保工作全年红。结合医保工作实际，我们努力把党的十九大和十九届四中全会精神内化于心、外化于行，推动xxxx年度医保各方面工作全面发展。
（一）抓医保待遇水平提升。继续落实医保惠民政策，保持市区医保筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等统一，增强政策公平性，提升待遇精准。探索完善大病保障机制，继续落实长期护理保险制度，推进职工医保和生育保险合并实施。
（二）抓医保服务水平提升。继续加大“去窗行动xx条”政策落地力度。积极引导参保企业和参保人实行“不见面”办事，促进“网上办”、“掌上办”申请业务获取和办理。进一步加强跨区域无转诊异地就医备案工作，落实就医管理医院办，提高直接刷卡结算率，减少手工报销比率，减少办事大厅人流量。
（三）抓医保基金监管体系建设。继续深入开展基金监管三年行动计划，持续查处欺诈骗保违法违规行为，引导和用好第三方监管组织—瓯海医x点零售药店协会，加强行业自律组织建设，发挥第三方监管作用，补给监管漏洞，共同筑牢医保基金防线。同时，配合市局做好国家医保基金监管信用体系建设试点工作。抓好基金支付管理，完善支付政策，形成标准规范，加强支付审查和稽核力度。
（四）抓医保领域精准脱贫攻坚。根据省医保局进一步加强医疗救助工作的意见，加强政策制度的衔接和集成，逐步均衡城乡差距，满足不同人群的医疗需求。实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷。同时，继续组织实施完善特殊困难群体脱贫兜底保障政策，巩固精准脱贫成效，助推全面打赢脱贫攻坚战，确保困难群众应保尽保，让困难群众共享社会经济发展的成果。
（五）抓医保支付方式改革。充分发挥医保对医改的牵引作用。推进医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务按DRGS点数法付费，密切对接医疗机构及时解决运行中的问题；开展门诊医疗服务按人头付费试点。进一步推进药品耗材集中采购，完善采购平台服务功能，引导医x点民营医疗机构、定点零售药店通过采购平台采购。
（六）抓“四个医保”建设。加强“法治医保”建设，完善医保政策，逐步完善建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，坚持依法行政，做好医保多渠道宣传。加强“智慧医保”建设，完善互联网办理查询途径，构建医疗保障智能监控信息系统。加强“效能医保”建设，深化推进“最多跑一次”改革，推行急诊留观、外伤“刷卡办”，办好“一件事”，切实提高医保服务效能。加强“清廉医保”建设，从严落实“一岗双责”，巩固主题教育成果，从严管理干部，做好党风廉政建设和机关党建工作。
四、建议意见
自机构改革以来，全区医保业务量逐年递增，而机构编制人员不足与业务量急增、办事时限要求大幅压缩的矛盾日益突出。我局全体干部职工现处于工作超负荷状态，对整个医保业务和服务的进一步提升都带来了一定的挑战，事多人少的局面也在一定程度上影响了工作节奏和效率。省、市局在机构改革后，因医保业务实际需要，已相应增加编制，建议区委区政府根据全区医保业务实际，给予增加相应编制，确保全区各项医保工作顺利有效开展和推进。
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